Praat met zorgondernemer Jaap Maljers niet over verzakelijking in de zorg. Hij houdt niet van de term, omdat die – net als ‘marktwerking’ – in zijn ogen door teveel mensen verkeerd gebruikt wordt. “Ik noem het gewoon fatsoenlijk organiseren.”
Jaap Maljers is altijd met iets nieuws bezig. Momenteel is dat Incision group, dat virtuele omgevingen ontwikkelt ten behoeve van de opleiding van medisch specialisten. En hij werd toezichthouder bij Carepay, een mobiel platform voor het afrekenen van zorgdiensten in derdewereldlanden. Daarnaast investeert hij via participatiemaatschappij Holland Venture in zorggerelateerde ondernemingen. Sinds hij in de jaren negentig de Plexus groep opzette met zijn vriend Loek Winter, is hij een van de meest opvallende zorgondernemers van ons land. Maar er is meer. Enkele jaren geleden kreeg een van zijn belangrijkste geesteskinderen – het Prinses Máxima Centrum voor kinderoncologie – definitief vorm. Een initiatief waar Maljers als toezichthouder van de stichting Kika jarenlang aan heeft getrokken en waar hij razend trots op is. “En deze keer kon niemand me ervan betichten dat ik het voor m’n eigen portemonnee heb gedaan.”
Met dat centrum hebben jullie het voor elkaar gekregen een serieuze ‘moot’ specialistische zorg los te weken van de traditionele instellingen. Dat is vast niet vanzelf gegaan.
“Haha, nee, dat was een totale Echternach-processie, die tien jaar geleden is begonnen. De eerste zes – zeven jaar zijn we in feite genegeerd door de academische wereld. Een inhoudelijke dialoog was niet mogelijk; het mocht uitsluitend over principes gaan.”
Wat voor principes?
“Nou, dat een groep kinderartsen niet zomaar het recht heeft om zelfstandig een strategie te ontwikkelen. Dat werd niet geaccepteerd onder de bestuurders van de UMC’s. Gelukkig zijn de lui die daar toen zaten nu allemaal weg.”
Vertonen ‘de lui’ die daar nu zitten een constructievere houding?
“Euh, ja. Door de bank genomen is er aanmerkelijk meer realisme en openheid dan toen en is de realiteit van een nationaal kinderoncologisch centrum redelijk geaccepteerd.”
Wat was de doorbraak?
“Op een gegeven moment heeft Jan Kimpen – tot voor kort bestuursvoorzitter van het Universitair Medisch Centrum Utrecht – de patstelling doorbroken door te zeggen: ‘Kom maar naar Utrecht.’ Daarmee heeft hij een onwaarschijnlijk risico genomen en daardoor kantelde het proces in ons voordeel.”
Heeft Kimpen veel nadeel van dat besluit ondervonden?
“Hij is gekielhaald, geëxcommuniceerd… verschrikkelijk. Het woord ‘spijt’ heeft-ie naar mij toe nooit uitgesproken, maar hij zei wel dat-ie het heel erg zwaar vond. Wat mij betreft een standbeeld voor Jan Kimpen, in brons, met een hele dikke tekst eronder: ‘My hero’. Echt hoor.”
U werd door managementblad MT ooit alsvolgt omschreven: ‘Als er één is die de marktwerking in de zorg goed beheerst, is het Maljers wel.’ Eens met die typering?
“Verzakelijking, marktwerking, ik heb eerlijk gezegd niets met die termen. Omdat ze niet werken in het debat. Mensen noemen de Wmo-operatie een schandalig voorbeeld van marktwerking. Dan denk ik: ‘Wat heeft de decentralisatie naar gemeenten van de thuiszorg überhaupt met marktwerking te maken?’ Terminologie wordt te pas en te onpas door mensen gebruikt, maar wat daaronder zit is angst – met name om hun baan kwijt te raken. Ik heb het liever over de vraag: ‘Wat willen we dat het systeem oplevert?’ In Hamburg heb je de – commerciële – Martini-kliniek. De grootste prostaatkliniek van Europa, waar ze meer dan 2000 prostaatingrepen per jaar doen. Laatst sprak ik voor een groep hoogleraren over de toekomst van de zorg en ik liet hen een plaatje zien van het aantal complicaties dat die kliniek scoort ten opzichte van het gemiddelde. De gemiddelde incontinentiescore na een jaar is 63% en zij scoren 6%! Nou waren het allemaal oudere mannen, dus stelde ik de simpele vraag: ‘Waar ga je heen?’ Dat is op dat moment een volstrekt retorische vraag geworden. En vervolgens vraag ik: ‘Hoe noem je dat dan? Verzakelijking? Of gewoon fatsoenlijk organiseren?’”
Dat is toch wat iedereen probeert te doen?
Oh zeker, maar laten we het dan eens hebben over de noodzaak van ruim 100 spoedeisende hulpen in Nederland. Of het aantal van acht Universitair Medische Centra. Als je dat bespreekbaar maakt met raden van toezicht, dan roepen ze: ‘Ons ziekenhuis moet alles kunnen behandelen, van prostaten en hersentumoren tot ontwrichte schouders en ingegroeide teennagels.’ Goed, zeg ik dan, vertel eens: ‘Hoeveel complicaties ontstaan er bij jou in het ziekenhuis bij schouderingrepen? Of hoeveel mensen zijn er na één jaar postoperatief incontinent na een prostaatbehandeling?”
Ik schat in dat de gemiddelde toezichthouder daar geen antwoord op heeft.
“Not even close. En dat neem ik ze niet eens kwalijk, maar het laat wel het probleem zien: als je 10.000 producten en diensten levert, dan wéét je ook van voren niet wat je van achteren aan het leveren bent. Het enige wat ik zeg is: ‘We moeten met elkaar nadenken over wat we willen dat het systeem oplevert. En we moeten niet uit gemakzucht roepen: ‘Iedereen wil zorg dichtbij hebben.’ Ik beloof je dat iedereen in Nederland – van de uitkeringstrekker tot de miljonair – met prostaatkanker naar Hamburg gaat als-ie dit weet. De meesten weten het alleen niet.”
Het is natuurlijk ook een verzekeringskwestie.
“Niet dus. Dat heb ik opgezocht. Je verzekeraar is verplicht uit te betalen, ook als je naar Hamburg gaat. Europese Unie hè.
Zorgondernemers als u hebben altijd zo’n mooi sluitend verhaal, over focus en opschalen, technologie en specialisatie. En verdere marktwerking die dat mogelijk moet gaan maken. Maar die onderlinge concurrentie is volgens mij juist de grootste sta-in-de-weg om een dergelijke visie te realiseren.
“Dat beeld wil ik echt even nuanceren. Ten eerste is dit geen totaalvisie voor de Nederlandse zorg. Ten tweede denk ik dat ons zorgdebat wordt gegijzeld door twee zaken: het idee dat alle zorg dichtbij geleverd moet kunnen worden en het gebrek aan prikkels om efficiënt om te gaan met de middelen. De gemiddelde bezettingsgraad in meer dan 80 ziekenhuislaboratoria is minder dan 20 procent, terwijl de kosten van die infrastructuur voor 100 procent mogen worden omgeslagen in de prijzen. Moet jij je eens voorstellen dat je op een redactie werkt waar je voor 80 procent van je tijd niks kunt zitten doen, terwijl je baas je voor 100 procent betaalt! Dat klinkt luxe, maar het lijkt mij behoorlijk desastreus.”
Dit verhaal vertelt u al sinds begin jaren negentig, toen u met Loek Winter de consultingfirma Plexus begon. Winter koopt tegenwoordig ziekenhuizen op. Nooit die ambitie gehad?
“Gaat BMW een Trabantfabriek kopen? Dat is een opmerking waar ik Loek altijd mee op de kast krijg. Grapje natuurlijk, maar ik meen het wel. Ik zie mezelf dat niet doen; ik beschouw mezelf als een partij die van buitenaf naar binnen toe disruptief bezig is. Loek is disruptief bezig in de tegenovergestelde richting – ieder zijn rol en ik heb grote bewondering voor hoe hij dat doet.”
Winter lijkt meer een Don Quichotte.
“Nou we hebben allebei natuurlijk een gezonde plaat voor onze kop. En ik beloof je dat ik het ook niet allemaal cadeau krijg hoor.”
Jullie hebben allebei een heel ander imago dan die andere succesvolle zorgondernemer: Jos de Blok van Buurtzorg. Die wordt omarmd door de linkse politiek; jullie worden in die kringen neergezet als ondernemers die toch vooral met hun eigen portemonnee bezig zijn…
“Op bezoek bij raden van toezicht hoor ik wel eens: ‘Jij bent van de marktwerking; jij verdient veel geld over de rug van je zieke medemens.’ Tsja, ik zal niet ontkennen dat ik er als investeerder in de zorg in slaag om gezonde rendementen te realiseren. Maar ik ben echt niet structureel bezig om her en der rendementjes te scoren. Ik heb een visie, daar werk ik consequent aan en bij het realiseren daarvan horen ook veel mislukkingen.
Wat was uw grootste mislukking?
“Ik ben ooit begonnen met een bedrijfje dat X-tree heette, waarmee we slimme beslissingsondersteunende algoritmen hadden ontwikkeld voor de planning op de OK. Dat systeem heeft gedraaid in het EMC en het VUmc, maar leverde te veel weerstand op. Ik heb er veel van geleerd: professionals vinden het niet per se aantrekkelijk als je hun werk transparant vastlegt in algoritmen. Dat zie je ook bij de weerstand tegen het vastleggen van kwaliteitsdata die er momenteel is.”
Hoe zou u uw visie willen omschrijven?
“Waar het bij mij om gaat, is het reproduceerbaar en transparant maken van excellentie, zodanig dat de expertise van de specialist maximaal tot zijn recht komt. Vorig jaar heb ik een nieuw bedrijf opgezet: Incision. Daarmee willen we wereldwijd de chirurgische zorg gaan standaardiseren en op basis daarvan reproduceerbaar maken. Dat hele idee van ‘the hands of God’ die een goede chirurg zou hebben, daar moeten we vanaf.
“Laatst zat ik met een groep internisten aan tafel en vroeg hen hoeveel procent van hun tijd zij vinden dat ze onder hun opleidingsniveau werken: 60 à 80 procent van hun tijd, gaven ze zelf toe. ‘Maar als jullie dat nou zelf vinden, heb ik twee vragen’, zei ik. A: Is het leuk om een medicatielijstje voor de dertiende keer uit te vragen omdat je niet vertrouwt wat er in het EPD staat? En B: Denk je dat de omgeving niet doorheeft dat jij je 34e herhaalconsult hebt met die vriendelijke man met overgewicht die rookt, niet sport en suikerziekte heeft? Met wie je elk jaar 2 keer 10 minuten aan tafel zit, een handje schudt en zegt: ‘Nou mijnheer, u moet wel gaan sporten en stoppen met zoveel eten’ – dan weet je namelijk zeker dat dat niet gebeurt. ‘En vind je dat niet wat mager voor iemand die tweeënhalve ton verdient?’ Ik breng het even heel plat he…”
Specialisten hebben recent aangegeven dergelijke mensen misschien wel niet meer te willen behandelen…
“Ja, zichzelf ook nog als slachtoffer presenteren, want ‘de patiënt wil niet veranderen’. Het argument luidt dan: ‘We hebben nu eenmaal geen grip op lifestyle’. ‘Dat klopt’, zeg ik dan. Maar dan moet je’m in een omgeving zetten waarin je wél grip hebt op lifestyle.”
Hoe dan?
“Kijk naar wat de Mayo Clinic in de VS aan het doen is. Die hebben een programma opgestart om wereldwijd chronisch zieken te behandelen. Geholpen door moderne technologie, big data, genetische informatie etcetera gaan zij zo’n man targeten. Door hem te begrijpen, op individuele basis. Door te weten waar hij woont, naar welke sportclub hij gaat, wie z’n diëtist is etcetera… en ze gaan een programma opstellen dat speciaal op hem is gericht, waardoor hij de motivatie gaat vinden om z’n levensstijl te veranderen. Want daar gaat het natuurlijk om. Een heel ander verhaal dan die extreem hoogbetaalde generalist die drie keer per jaar een handje schudt en tien minuten tijd besteedt aan iets wat gebaseerd is op gemiddelden.”
Personalised medicine, de nabije toekomst. Vindt u dat Nederlandse instellingen dergelijke mogelijkheden te traag omarmen?
“Mijn inschatting is dat de financierings- en de organisatiestructuur zo’n tien jaar achterlopen op wat er technisch mogelijk is. Maar wat ik vooral wil zeggen is dit: Je kunt wat ik hier beschrijf ‘verzakelijking’ noemen, maar daar heeft het geen bal mee te maken. Dit is gewoon zaken fatsoenlijk organiseren.”
En dat levert dan die rendementen van 15 à 25 procent op waar u het wel eens over heeft gehad? Kunt u dergelijke rendementen nog steeds waarmaken?
“Ten eerste is een rendement van 15 procent op een risicovolle investering helemaal niet zo hoog. Ten tweede wordt in de reguliere zorg het rendement kunstmatig laag gehouden. Als jij een apparaat hebt van 10 miljoen dat je maar 35 uur per week inzet, dan kan je zeggen: ‘Ik ben een maatschappelijke speler, het gaat mij niet om de winst en dus maak ik geen rendement.’ Maar dan zeg ik: ‘Je bent hartstikke onmaatschappelijk bezig omdat je 10 miljoen aan maatschappelijk kapitaal maar marginaal gebruikt. En je buurman doet hetzelfde, allemaal op kosten van de burger.’”
Apparatuur intensiever gebruiken; is het zo simpel?
“Een voorbeeld: stel, de KLM mag z’n leegstand omslaan naar de ticketprijs. Ze vliegen van Amsterdam naar Londen en dat ding is nooit voor meer dan de helft bezet. Normaal gesproken zou een ticket 100 euro kosten, maar ze mogen er dus 200 voor vragen. Dat is zelfs bij wet vastgelegd. Dan komt er een nieuwe aanbieder en die zegt: ‘He, 200 euro? Ik ga het voor 198 doen en ik ga ervoor zorgen dat m’n vliegtuigen vol zitten. Wat denk je dat er met het rendement van die nieuwe aanbieder gebeurt? Dat spuit door het dak heen. En dat is – letterlijk – wat er gebeurt in de zorg.”
Dus dat is prijsvechten: 198 vragen in plaats van 200.
“Jazeker! En heel hard roepen dat je de goedkoopste bent, wat je ook bent. Die reactie van jou laat precies zien hoe er nog wordt gedacht, de naïviteit is kolossaal. In mijn ogen zou het een luxesituatie zijn als we het eindelijk eens over rendement kónden gaan hebben in de zorg. Zolang verzekeraars een ziekenhuis nog 400 euro betalen voor een hechtinkje dat je voor 50 bij de huisarts kunt laten doen, is rendement gewoon geen gespreksonderwerp. Maar ondertussen is er in de luchtvaart wél Easyjet, die het voor 150 doet in plaats van 198.”
Ik begrijp dat de zorg nog niet zo ver is?
“Nou, het mooie is, de parallel gaat heel ver. Want hoe doet Easyjet dat? Door standaardiseren en opschalen. Precies wat de Martini-kliniek in Hamburg ook doet. Alleen vragen die 199,50, dus dat is smullen geblazen.”
Hoog tijd voor meer prijsvechters…
“Nou, inderdaad, daar wordt iedereen beter van!”
