Home > Zorg & samenleving > ‘Er is geen enkel land ter wereld waar particuliere verzekeringen de zorg beter of goedkoper maakten.’
Zorg & samenleving

‘Er is geen enkel land ter wereld waar particuliere verzekeringen de zorg beter of goedkoper maakten.’

Beleidsmakers moeten beter naar het buitenland kijken voordat ze nieuwe plannen bedenken, vindt internationaal zorgspecialist Kieke Okma. 

Sinds de invoering van het nieuwe zorgverzekeringsstelsel in 2006 zijn de kosten van de Nederlandse zorg explosief gestegen. Het aandeel van de zorgkosten (volgens de definitie van het CPB) in het bruto binnenlands product nam in die periode toe van 11,7 procent tot ruim 14 procent. In 2000 lag het percentage zelfs nog onder de 10 procent. Inmiddels geven wij meer uit aan zorg dan de meeste andere OESO-landen.

Vaak wordt de vergrijzing als verklaring opgevoerd voor de snelle kostenstijging. Maar volgens onderzoeker Kieke Okma is dat flauwekul: “Internationaal is er geen enkele relatie tussen vergrijzing en de hoogte van de zorguitgaven. Er zijn landen die veel meer vergrijsd zijn dan Nederland, maar toch veel goedkoper uit zijn. Anderzijds geven landen zoals Amerika, met een jongere bevolking dan Nederland, veel meer uit aan zorg. De grote impact van vergrijzing op de zorgkosten is een hardnekkige mythe. Laten we ophouden de oudjes de schuld te geven, het geld is ergens anders heen gegaan.”

Okma was als senior beleidsadviseur bij het ministerie van VWS betrokken bij de voorbereiding van de stelselherziening. Voordat die volledig werd ingevoerd, stapte ze op om als zelfstandig onderzoeker verder te gaan. Sindsdien houdt ze zich bezig met internationaal vergelijkend onderzoek naar verzorgingsstaten en gezondheidszorg en geeft les aan universiteiten in New York (haar huidige woonplaats), België en Canada.

Collectieve onderhandeling

Okma houdt van klare taal. Toen ze bij het ministerie werkte aan het nieuwe zorgstelsel, liet ze zich leiden door een eenvoudige vraag: “Wordt het beter, fijner en goedkoper voor mijn oude tante?” Haar conclusie, negen jaar later: “De kwaliteit van de zorg is niet beter geworden, de uitgaven zijn krankzinnig snel gegroeid, mede als gevolg van een voortschrijdende marktconcentratie bij de verzekeraars en de zorginstellingen. Het is zeker niet fijner voor tante, want zij wordt gek van de complexiteit van het systeem – het kiezen van een eigen zorgplan, het bepalen van het eigen risico en het bijbetalen, en nu ook bij de inperking van keuzevrijheid van artsen en ziekenhuizen.”

In de ogen van Okma heeft het stelsel gefaald. Voor haar komt dat niet als een verrassing: “Ik herinner mij een daverende ruzie op het ministerie. Ik vroeg mij hardop af waarom wij als enige land in Europa de sociale zorgverzekering overboord zetten. Op de hele wereld was en is geen enkel voorbeeld te vinden van een land dat met particuliere verzekeringen het soort problemen oploste die wij meenden te hebben, namelijk een gebrek aan keuzevrijheid van verzekerden, kostenstijging en ongelijkheid tussen mensen met een ziekenfondsverzekering en particulier verzekerden. De enige uitzondering is Zwitserland, dat tien jaar eerder een vergelijkbaar systeem van gereguleerde marktwerking invoerde, met precies hetzelfde gevolg, een enorme kostenstijging.”

Indertijd is door beleidsambtenaren wel kort naar het Zwitserse voorbeeld gekeken, maar volgens Okma sloten ze de ogen voor de kostenstijgingen, waar toen al sprake van was. Zij denkt dat, als het gaat om het beheersen van publieke uitgaven,  landen die een vorm van collectieve onderhandelingen kennen het beter doen dan landen met concurrentie en vrijheid van verzekerden om zelf een polis uit te kiezen.  Okma: “In die landen hebben de betalers – de verzekeringen of overheden – voldoende macht tegenover de ziekenhuizen, beroepsgroepen, farmaceutische industrie en andere marktpartijen om redelijke prijzen en goede kwaliteit van zorg af te spreken.”

Een voorbeeld is Canada: “Daar spelen de provincies de rol van regionaal ziekenfonds die elk jaar om de tafel zitten met alle ziekenhuizen in de provincie. Dat onderhandelen vindt plaats binnen de grenzen van het beschikbare budget, en de onderhandelingen gaan over de vraag hoe dat het beste verdeeld kan worden. Duitsland heeft een vergelijkbaar systeem, waarbij doktersorganisaties en ziekenhuizen op het deelstaatniveau overleggen met lokale overheden en verzekeraars.”

Administratieve ramp

Een van de oorzaken van de gestegen zorgkosten is volgens Okma de sterke toename in administratieve lasten, zowel bij de overheid als bij de zorginstellingen. Als voorbeeld noemt ze de Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s). Ook in dit geval had een internationale blik soelaas kunnen brengen, denkt Okma. “Met de DBC’s hebben we honderden miljoenen euro’s weggesmeten. De Verenigde Staten en Australië hadden allang diagnose-related groups. Als we in de jaren negentig op het  vliegtuig waren gestapt om bij de Amerikanen of de Australiërs een kopietje van hun DBC’s op te halen, hadden we zo aan de slag gekund. Maar we wilden per se ons eigen systeem. Dus mocht elk ziekenhuis en elke groep specialisten zijn eigen DBC’s bakken. Tien jaar en honderden miljoenen euro’s later, hadden we er opeens 40.000. Voor een ziekenhuis is dat een administratieve ramp. Momenteel wordt het aantal DBC’s  gereduceerd tot 4000, maar dat is nog altijd vijftien keer zoveel als in Australië, waar ze nooit meer dan 800 categorieën hebben gekend. Nog gekker zijn de DOT’s – ‘DBC’s op op weg naar transparantie’. Als je na 15 jaar nog geen transparantie hebt bereikt, moet je er gewoon mee stoppen.”

De moeizame geschiedenis van de DBC’s illustreert volgens Okma het onvermogen van politieke leiders om hun ongelijk toe te geven. “Minister Schippers durft niet hardop te zeggen dat de marktwerking zoals we die in 2006 voor ogen hadden een vergissing is geweest. Er worden allerlei elementen van die marktwerking teruggedraaid, maar dat blijven lapmiddelen. Nogmaals: er is geen enkel land ter wereld waar particuliere verzekeringen de zorg beter of goedkoper maakten voor tante.”

Kaiser Permanente

Internationale vergelijkingen zijn belangrijk, vindt Okma. Tegelijkertijd ergert ze zich aan beleidsmakers die zich laten leiden door oppervlakkige of onvolledige informatie over buitenlandse voorbeelden. Als voorbeeld noemt ze een werkbezoek van minister Schippers aan de VS, in 2012. De minister kwam terug met enthousiaste verhalen over Kaiser Permanente, een zogenoemde Health Maintenance Organisation (HMO) die preventie, zorgverzekering, eerstelijnszorg en ziekenhuiszorg geïntegreerd aanbiedt. Kaiser Permanente heeft zijn eigen klinieken en heeft zelf artsen en verpleegkundigen in loondienst. Mede door de geïntegreerde aanpak kan Kaiser Permanente relatief goedkope en goede zorg bieden aan haar ruim negen miljoen leden. Een lichtend voorbeeld voor Nederland, vond Schippers.  Dat was te kort door de bocht, stelt Okma: “Kaiser Permanente is in Amerika succesvol omdat ze binnen hun eigen circuit  een gestandaardiseerde administratie voeren waardoor ze hele lage administratiekosten hebben. Bovendien is sprake van zelfselectie aan de kant van de leden én de medewerkers. De artsen kiezen ervoor om te werken binnen een kleinschalige organisatie en de leden vinden gemotiveerde artsen belangrijker dan veel keuzevrijheid. Die factoren zijn minstens zo belangrijk als de geïntegreerde aanpak, maar daarover hoorde je in Nederland niemand. Het internationaal vergelijken van zorgsystemen vergt serieuze studie, dat doe je niet met een kort werkbezoek. Beleidsmakers doen hun huiswerk vaak heel slecht.”

 

Kieke Okma werkte bijna 15 jaar als senior beleidsadviseur bij het ministerie van VWS. Sinds 2006 is ze zelfstandig onderzoeker en universitair docent, met aanstellingen aan meerdere buitenlandse universiteiten. Ze verdeelt haar tijd tussen Amsterdam, Bremen en New York.

Leave a Reply